在保持“低门槛、高保障、广覆盖”基础上，又实现保障升级保费不变

“沪惠保”第三年，8小时投保者破百万

(资料图)

■本报记者 周程祎 张杨

“沪惠保2023发布上线！”昨天中午，市民林先生收到了一条短信。“我们一家连续两年都买了，有政府背书，很放心。”他简单浏览过保费和保障内容后，便为自己和父母妻儿都投了保。

像林先生这样“火速”投保的市民不在少数。“沪惠保”投保窗口开启8小时后，参保人数就超过了100万。这款“网红”保险走过两年历程，为何仍能掀起参保热潮？今年的产品又有哪些亮点？

保障升级，紧密结合新需求

作为上海首款城市定制型商业医疗保险，“沪惠保”由上海市医保局指导，上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持，上海保险同业公会协调，中国太保寿险作为首席承保公司，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿、交银人寿、工银安盛等9家保险公司共同承保，面向上海市基本医保参保人，旨在满足市民多层次医疗保障需求。

市医保局相关负责人指出，“沪惠保”迈入第三个年头，“低门槛、高保障、广覆盖”始终是其最大特点。具体而言，参保不限户籍，只要是上海市基本医保参保人均可参保；不限年龄，上至百岁老人、下至新生婴儿均可参保；不限职业均可参保；不设健康状况限制，非健康人群可参保可理赔。

产品设计方面，“沪惠保”坚持“一城一策”的设计方案，与上海市医保现状、医疗水平以及市民医疗保障需求紧密结合。中国太保寿险牵头共保体产品组，在确保数据安全和保护个人隐私的前提下运用保险精算和大数据分析技术对上海市历史医疗数据进行分析，使产品更符合市民需求。“沪惠保2022版”在2021年度医保范围外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上，新增CART治疗药品和15种海外特药保障。今年，国内特定高额药品又增加至36种，并将所有药品报销范围扩大至药监部门批准的最新全部适应症。中国太保寿险相关负责人表示，“新增药品涵盖上海主要高发癌种，真正满足上海市民的医疗保障需求。”

快速理赔也是“沪惠保”的一大显著优势。市医保中心、市大数据中心、中银保信公司和共保体合作应用电子诊疗数据，在参保群众本人授权知情同意的基础上实现快速理赔，目前平均理赔结案时效只需2.35天。在支付手段上，“沪惠保”开放使用医保个账购买，通过家庭共济盘活医保个账资金，让医保个账内有余额的老百姓不用额外掏钱，也给市民带来了极大的便利。

复旦大学公共卫生学院教授陈文认为，“沪惠保”是对政府指导下补充性商业医疗保险模式的有益探索，近两年来的运行增强了相关部门、承保方和公众的信心，2023版的实施将提升本市多层次医疗保障体系的总体保障水平。

保费不变，不断提升获得感

“一百来块钱的保险，已经帮我报销了8万多……”去年，为了治疗恶性肿瘤，市民陈女士选择了一种价格高昂的靶向药，打一次需要“3万多元”。好在，这款药恰好在“沪惠保”的保障范围内。在接下来的治疗中，陈女士一共使用了4次靶向药，“沪惠保”报销了70%的费用，每次用药自费不到1万元，切实减轻了她的医疗费用负担。

陈女士口中“一百来块钱的保险”，今年没有涨价，保费维持每人每年129元，保额最高310万元。保障升级、保费不变，“沪惠保”变与不变的背后，是相关部门和承保方践行普惠初心、减轻市民负担的努力。

除了保费不变，“沪惠保”还通过降低免赔额，提升老百姓获得感。为让因病产生高额医疗费用的老百姓获得更多赔付金额，在市医保局指导、市银保监局监督下，中国太保寿险基于过往医保数据的测算与评估，探索降低免赔额来惠及更多人群。2023年度“沪惠保”基础免赔额从去年的2万元/年降低至1.6万元/年，同时连续参保享优待，连续一年参保且无理赔客户享1.5万元/年免赔额，连续二年参保且无理赔客户享1.4万元/年免赔额，理赔门槛更低，从而进一步实现普惠。

此外，“沪惠保”新增专属权益，参保人可享指定医保外新冠药品九七折购药权益，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。中国太保寿险相关负责人说：“这样一来，虽然一些健康人群没有用到‘沪惠保’的理赔，但也能有获益感。”同时，市医保局将会同相关部门，指导共保体继续努力提升“沪惠保”市场欢迎度、参保率和资金体量，增强对创新药械的支付能力，助力本市生物医药产业创新发展。

（来源：解放日报）